Do erro
Excerto do artigo de opinião de Miguel Ángel Santos Guerra (01.08.2009). Interessante reflexão sobre o ERRO. Há erros que são fatais, como o relatado. Fica a interpelação: ERRO e MALDADE, o que os aproxima e o que os distingue? Ou serão equivalentes? ... Uma reflexão para futuro post.
Todo el mundo sabe lo que ha pasado porque los medios de comunicación se encargan de que las noticias de este tipo estén en las cabeceras de los telediarios, de las radios y de los periódicos. Una enfermera del Hospital Gregorio Marañón de Madrid, llamada María, ha cometido un error fatal que ha causado la muerte a un niño.
(...)
¿Cuántos errores se comenten sin que sean detectados, sin que sean reconocidos, sin que nadie pague por ellos? Pero, sobre todo, ¿qué hacer para que no se cometan tantos errores, para que no se produzcan estos fallos de consecuencias tan lamentables?
(...)
Este hecho me lleva a pensar en los errores que cometemos quienes trabajamos en profesiones que directamente intervienen sobre las personas. ¿Qué pasa con los errores de los docentes, por ejemplo? ¿O no los cometemos? Lo que pasa es que nuestros errores no tienen esa misma visibilidad.
Me pregunto, en primer lugar, por las repercusiones que conllevan las actuaciones torpes o las actitudes despreocupadas. Parecería, al ver la actuación de algunos, que nunca pasa nada. Y si pasa, será por la responsabilidad de otros. Cuando uno entiende a la perfección lo que pasa con los fatídicos errores es cuando la víctima es un hijo o una hija propios.
Sé que hay docentes que, ante este tipo de reflexiones, se sienten atacados y agredidos. Pues no, los agredidos son las víctimas de las malas actuaciones profesionales. Es más, esa actitud corporativista, egoísta y defensiva lleva consigo la perpetuación de los errores y la obstinación en las posturas cerriles.
Para que los errores se reduzcan al mínimo, hace falta que converjan tres dimensiones igualmente importantes. Serían los tres vértices de un triángulo. Sin uno de ellos, no hay triángulo. Es decir, no hay solución.
El primer vértice es SABER. El profesional que trabaja con personas tiene que ser competente. Tiene que saber, tiene que saber hacer. Por eso debe formarse bien (teórica y prácticamente) y perfeccionarse cada día. No es aceptable decir que la práctica lo irá formando porque, de eso modo, irá aprendiendo a costa de sus víctimas. No sé si la enfermera sabía por dónde tenía que alimentar al niño. Estoy seguro de que lo sabía. No era una enfermera veterana, pero tampoco era una novata.
El segundo vértice es QUERER. Hay que poner empeño y voluntad. Las distracciones y los despistes, se pagan caros. No es igual trabajar con personas que con ladrillos o con minerales. Hay que saber y hay que querer. Querer hacerlo bien porque, aunque sepas, nada irá bien si no pones empeño y amor en las cosas que haces. ¿Quiso la enfermera hacerlo bien? Seguro que sí pero, por descuido o por precipitación, se equivocó.
El tercer vértice es PODER. El trabajo se hace en unas determinadas condiciones. Hay condiciones adecuadas e inadecuadas, suficientes e insuficientes, buenas y malas. Las condiciones no dependen siempre del profesional, muchas veces dependen de la política general y de la institución concreta. Dependen, en definitiva, de quienes gobiernan las instituciones. Al parecer, la enfermera, a quien la supervisora, permitió acudir a la UCI de neonatología, tenía una buenas condiciones para realizar su trabajo.: pocos enfermos a su cargo, tiempos suficientes, espacios adecuados… ¿Qué falló?
¿Qué hacer ahora? Lamentar los sucedido y pedir responsabilidades, sí. Pero, sobre todo: aprender personal e institucionalmente, garantizar la presencia del triángulo de la prevención. Es preciso poner todos los medios para evitar que los errores se produzcan. Nadie podrá devolver la vida al pequeño Ryan, pero sí será posible evitar que otros bebés corran su misma suerte.
Me pregunto, en primer lugar, por las repercusiones que conllevan las actuaciones torpes o las actitudes despreocupadas. Parecería, al ver la actuación de algunos, que nunca pasa nada. Y si pasa, será por la responsabilidad de otros. Cuando uno entiende a la perfección lo que pasa con los fatídicos errores es cuando la víctima es un hijo o una hija propios.
Sé que hay docentes que, ante este tipo de reflexiones, se sienten atacados y agredidos. Pues no, los agredidos son las víctimas de las malas actuaciones profesionales. Es más, esa actitud corporativista, egoísta y defensiva lleva consigo la perpetuación de los errores y la obstinación en las posturas cerriles.
Para que los errores se reduzcan al mínimo, hace falta que converjan tres dimensiones igualmente importantes. Serían los tres vértices de un triángulo. Sin uno de ellos, no hay triángulo. Es decir, no hay solución.
El primer vértice es SABER. El profesional que trabaja con personas tiene que ser competente. Tiene que saber, tiene que saber hacer. Por eso debe formarse bien (teórica y prácticamente) y perfeccionarse cada día. No es aceptable decir que la práctica lo irá formando porque, de eso modo, irá aprendiendo a costa de sus víctimas. No sé si la enfermera sabía por dónde tenía que alimentar al niño. Estoy seguro de que lo sabía. No era una enfermera veterana, pero tampoco era una novata.
El segundo vértice es QUERER. Hay que poner empeño y voluntad. Las distracciones y los despistes, se pagan caros. No es igual trabajar con personas que con ladrillos o con minerales. Hay que saber y hay que querer. Querer hacerlo bien porque, aunque sepas, nada irá bien si no pones empeño y amor en las cosas que haces. ¿Quiso la enfermera hacerlo bien? Seguro que sí pero, por descuido o por precipitación, se equivocó.
El tercer vértice es PODER. El trabajo se hace en unas determinadas condiciones. Hay condiciones adecuadas e inadecuadas, suficientes e insuficientes, buenas y malas. Las condiciones no dependen siempre del profesional, muchas veces dependen de la política general y de la institución concreta. Dependen, en definitiva, de quienes gobiernan las instituciones. Al parecer, la enfermera, a quien la supervisora, permitió acudir a la UCI de neonatología, tenía una buenas condiciones para realizar su trabajo.: pocos enfermos a su cargo, tiempos suficientes, espacios adecuados… ¿Qué falló?
¿Qué hacer ahora? Lamentar los sucedido y pedir responsabilidades, sí. Pero, sobre todo: aprender personal e institucionalmente, garantizar la presencia del triángulo de la prevención. Es preciso poner todos los medios para evitar que los errores se produzcan. Nadie podrá devolver la vida al pequeño Ryan, pero sí será posible evitar que otros bebés corran su misma suerte.
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